RTG (rentgen) w leczeniu gadów

RTG (rentgen) w leczeniu gadów

Kiedy w 1895 roku niemiecki naukowiec Wilhelm Röntgen opublikował wyniki swoich badań nad promieniowaniem, które wstępnie nazwał promieniowaniem X, szybko zwrócono uwagę na medyczną przydatność tego odkrycia. Pierwsze próby wykorzystania promieni X, nazwanych później promieniami rentgena, miały miejsce już w miesiąc po publikacji Röntgena. W weterynarii pierwsze wykorzystanie RTG datuje się na rok 1896. Dziś praktycznie nie wyobrażamy sobie działań lekarskich bez możliwości wykonywania zdjęć RTG. Stały się one podstawą diagnostyki, zarówno w medycynie ludzkiej, jak i weterynaryjnej. W 2010 roku na świecie wykonano blisko 5 bilionów (1×10¹²) zdjęć rentgenowskich, przy czym liczba ta nie obejmuje danych z medycyny weterynaryjnej.

W Polsce tak zwana diagnostyka obrazowa, a więc właśnie między innymi RTG, jest powszechnie stosowana w diagnostyce psów, kotów i koni, niewielu jednak lekarzy-praktyków podejmuje się interpretacji radiogramów (bo tak fachowo określa się zdjęcie RTG) zwierząt egzotycznych, w tym gadów. Niewiele też aparatów rentgenowskich, wykorzystywanych w zakładach opieki nad zwierzętami, nadaje się do wykonywania zdjęć tego typu pacjentom. Większość dostosowana jest do większych rozmiarów pacjentów i obrazowanie zwierząt mniejszych niż koty lub duże króliki nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Dla małej egzotyki najlepsze są dobrej jakości rentgeny cyfrowe, które obraz zdjęcia zapisują nie na tradycyjną kliszę, a w postaci cyfrowej na dysk komputera. Zdjęcia z takich aparatów są po pierwsze zdecydowanie wyraźniejsze, nawet przy małych rozmiarach pacjenta, z drugiej strony – zawsze można przy pomocy dowolnego programu graficznego, dokonać korekcji zdjęcia, rozjaśniając, przyciemniając bądź powiększając interesujący nas obszar.

Kolejną niezwykle istotną sprawą jest umiejętne wykonanie rentgenogramu. Nie jest to proste i wymaga od lekarza-radiologa odpowiedniej wiedzy. Najprostszym przykładem jest wykonywanie zdjęć RTG żółwiom. Jak wiadomo, na rentgenogramach strukturami najlepiej widocznymi są kości. Wiąże się to z faktem, iż struktura kości bardzo silnie pochłania promieniowanie X, co wyraża się później w obrazie RTG jako „biały obszar”. Tkanki miękkie znacznie słabiej pochłaniają promieniowanie, w związku z czym na kliszy daje to obraz ciemniejszy. Pancerz żółwia jest w znacznej części strukturą kostną. Wykonując RTG żółwiom w 99% przypadków zależy nam jednak na zobrazowaniu stanu jamy ciała, znajdującej się pod płaszczyzną plastronu. Wykonujący zdjęcie lekarz musi więc niejako „ominąć” promieniami strukturę kostną plastronu, odpowiednio dobierając energię emitowanego promieniowania. Warto zaznaczyć, iż w tym wypadku promieniowanie musi mieć znacznie wyższą energię niż przy „tradycyjnym” zdjęciu, bowiem promienie o krótszej fali (im wyższa energia tym krótsza fala) cechują się większą przenikalnością. Jednocześnie jednak pamiętać należy, że przy tak silnej energii (w okolicach 100kV), czyli tak zwanym promieniowaniu twardym, nasila się zjawisko Comptona – zwiększa się ilość promieniowania rozproszonego.

Istotną kwestią jest prawidłowe unieruchomienie zwierzęcia do wykonania RTG. Rolą lekarza jest poinstruować właściciela, w jaki sposób ten ma przytrzymać zwierzę jednocześnie ograniczając jego ruch i nie zasłaniając istotnych diagnostycznie obszarów. Tak jak w zwykłej fotografii, przy zbyt dużej ruchliwości badanego zwierzęcia na zdjęciu widoczny jest efekt poruszenia w postaci rozmytego, nieostrego obrazu. Z drugiej jednak strony – cóż z tego, że osiągniemy ostre zdjęcie, jeśli większość zwierzęcia zasłonięta zostanie przez dłoń trzymającego je właściciela ?

Ostatnią kwestią, która sprawia, iż interpretacja gadzich rentgenogramów może być trudna dla przeciętnego lekarza weterynarii, jest słaba znajomość anatomii tych zwierząt. Dopiero lekarz dobrze zaznajomiony z budową ciała pacjenta jest w stanie rozpoznać na zdjęciu poszczególne narządy i ewentualne ich nieprawidłowości. Jest to o tyle trudne, iż w obrębie poszczególnych gatunków pojawiają się różnorodne „wariacje na temat”. Dobrym przykładem jest znów przywołany pancerze żółwi. Pancerz żółwiaków (Trionychidae) zupełnie nie przypomina w obrazie RTG tradycyjnych pancerzy, powiedzmy żółwia greckiego czy stepowego. Z przekazów słownych znany jest mi przypadek, kiedy to przez dłuższy czas starano się leczyć żółwia zawiasowego (Kynixis sp.) na „niezrastające się pęknięcie pancerza”, bowiem widoczne na rentgenogramie zawiasy interpretowano jako uszkodzenia tkanki kostnej. Istnieje jeszcze wiele przykładów specyficznych struktur anatomicznych, które na RTG dają charakterystyczny, acz dla niezaznajomionej z tematem osoby trudny w interpretacji obraz, np. worki wapniowe niektórych gekonów, czasami brane za ogniska nieprawidłowego wapnienia, czy osteodermy u heloderm.

W jakich przypadkach najczęściej wykonuje się zdjęcia rentgenowskie ? Oto lista najczęstszych przyczyn:

• ZŁAMANIA lub inne uszkodzenia tkanki kostnej. Kości spośród wszystkich tkanek organizmu najsilniej pochłaniają promieniowanie X, dlatego też tak wyraźnie widoczne są na rentgenogramach. Złamania zwykle dotyczą kości długich (tak medycznie określa się kości kończyn), chociaż mogą występować także nieco bardziej specyficzne gatunkowo lokalizacje. Na przykład u kameleonów stosunkowo często zdarzają się złamania żeber, które przez większość właścicieli nie są nawet zauważane do momentu wytworzenia się kostniny (w uproszczeniu – odpowiednik strupa na ranie skóry), widocznej jako twarda „narośl” uwypuklająca fragment boku zwierzęcia. Często złamania są powiązane z metaboliczną chorobą kości (MBD) i wówczas mówi się o „złamaniach patologicznych”.
• MBD zwykle diagnozuje się na podstawie objawów klinicznych, bez dodatkowych badań obrazowych. Jednak, podobnie jak w przypadku uszkodzeń mechanicznych kości, jest to choroba (a konkretniej zespół chorób), które – zwłaszcza w przypadkach zaawansowanych – bardzo dobrze widoczne są na zdjęciach rentgenowskich. W przebiegu metabolicznej choroby kości zawsze dochodzi do zniszczenia prawidłowych struktur kości poprzez zaburzenie jej mineralizacji – zmniejszenia zawartości soli wapnia. To z kolej prowadzi do zmniejszenia gęstości tkanki kostnej, a w konsekwencji – zmniejsza jej pochłanialność promieniowania rentgenowskiego. Dlatego kościec osobników cierpiących na MBD na zdjęciach RTG jest dużo ciemniejszy, jakby rozmyty. Wyjaśnijmy, iż zgodnie z podstawową metodyką – im większa pochłanialność promieniowania przez tkankę, tym mniej promieni dociera do kliszy rentgenowskiej , a tkanka w obrazie jawi się jako jasnobiała. Pamiętając o tym, iż zdjęcie RTG jest negatywem, mówimy, iż tkanka ta silnie cieniuje. W miejscach, gdzie do kliszy dociera duża ilość promieni X, czyli gdzie przechodzą one przez tkankę, która je słabo pochłania, klisza ma barwę czarną. Jeśli na skutek zaniku kostnego wysycenie obrazu kości zmniejsza się (pojawiają się ciemne punkty, a „biel” kości „szarzeje”), mówimy o ubytku cienia. Inne widoczne zmiany to wyraźne miejscowe zgrubienia („bulwy”) na kościach długich, czy skrócenie żuchwy względem szczęki górnej.
• CIĄŻA, a dokładniej chęć jej potwierdzenia lub wykluczenia, to kolejny częsty powód wykonywania zdjęć rentgenowskich u gadów. Jajorodność większości spotykanych w hodowlach gatunków doskonale ułatwia radiologiczne stwierdzenie „ciąży”. Przypomnę, iż skorupy jaj gadów nie są tak silnie skalcyfikowane (wysycone solami wapnia), jak powszechnie znane jaja ptaków, dlatego też nie cieniują aż tak wyraźnie. Pomimo to lekarz weterynarii zaznajomiony z biologią gadów nie powinien mieć trudności ze stwierdzeniem prawidłowo rozwijającej się „ciąży”. Problem może pojawić się przy współistnieniu bardzo silnych niedoborów wapnia, kiedy jego sole nie są w stanie wysycić skorup. Zdjęcie RTG może być także wykorzystane do różnicowania przed- i poowulacyjnego „zaparcia jaj”. U gatunków rodzących żywe młode, chociażby niektórych dusicieli, płody, a dokładniej ich szkielety, również mogą uwidocznić się na zdjęciach RTG.
• CIAŁA OBCE podzielić można na dwie kategorie – cieniujące i niecieniujące w obrazie RTG. W przypadku tych pierwszych nie ma najmniejszego problemu ze stwierdzeniem ich obecności np. w przewodzie pokarmowym, w którym mogą wywoływać niedrożność. Doskonale cieniują, czyli pozostawiają wyraźny obraz na kliszy rentgenowskiej, między innymi monety, śruby i inne metalowe przedmioty, kamienie, piasek. Ciała obce niecieniujące są uformowane z tworzyw słabo lub w ogóle nie pochłaniających promieniowania rentgenowskiego – nie są bezpośrednio widoczne na zdjęciu, jednak zachodzące w organizmie procesy mogą niejako pobocznie wykazać ich obecność. Przyjmijmy na przykład, iż legwan zielony podczas spaceru po mieszkaniu połknie torebkę foliową (przypadek autentyczny!). Zakładamy, iż właściciel legwana nie zauważy samego zdarzenia, a przez kilka kolejnych dni nie spostrzeże braku rzeczonej torby. Zaniepokoi go dopiero fakt, iż jaszczurce zmniejszy się apetyt, przez dłuższy czas nie wydali kału, a obrys brzucha zacznie się wolniej lub szybciej powiększać. Lekarz, podejrzewając niedrożność jelit (zaczopowanie), wykona kontrolne zdjęcie RTG. Problem w tym, że sama foliowka będzie bardzo słabo widoczna w obrazie RTG. Widoczny będzie natomiast ogólny obraz przewodu pokarmowego, którego dystalna (znajdująca się za zatorem, bliżej kloaki) część będzie pusta, natomiast fragment przed zatorem wypełniony będzie tworzącymi się masami kałowymi, które – z racji przeszkody – nie będą mogły przedostać się dalej. Dodatkowo często dochodzi do nagromadzenia się gazów fermentacyjnych (wzdęć), a te, jako bardziej przepuszczalne dla promieniowania niż tkanki organizmu, będą doskonale widoczne jako przestrzenie przejaśnień (czarne plamy). W ostateczności, w przypadkach trudnych do interpretacji, można wykorzystać specjalne środki kontrastujące. Doskonale cieniują, co umożliwia obserwację ich pasażu (przechodzenia) przez kolejne odcinki układu pokarmowego. Oczywistym jest, iż tuż przed zatorem cała ich masa ulegnie zatrzymaniu i nagromadzeniu, a lekarz uzyska po pierwsze potwierdzenie podejrzenia obecności ciała obcego, po drugie – pozna dokładną jego lokalizację. Ciała obce, które są słabo lub wcale niecieniujące, to m.in. drewno (w tym stosowane jako podłoże kostki bukowe), tkaniny, niektóre rodzaje gum i tworzyw sztucznych, pestki itp.
• KAMIENIE MOCZOWE, lokalizujące się zazwyczaj w pęcherzu moczowym, również dzielą się na cieniujące i niecieniujące. Ich właściwości względem promieniowania rentgenowskiego zależą od substancji, z jakiej są utworzone. Najczęściej w praktyce klinicznej z kamieniami moczowymi spotykałem się u żółwi, znany jest mi także przypadek lokalizacji dwóch kamieni moczowych u biczogona afrykańskiego.
• ZAPALENIE PŁUC diagnozowane jest zazwyczaj po objawach klinicznych, jednak w przypadkach ciężkich, opornych na leczenie antybiotykami, warto wykonać badanie rentgenowskie w celu potwierdzenia ewentualnej grzybiczej etiologii choroby. W przypadkach, gdy przyczyną zapalenia płuc są mikroskopijne grzyby, w płucach wytwarzają się cieniujące punkty, będące ziarniniakami grzybiczymi. Także „tradycyjne” zapalenie płuc może być, w szczególności u żółwi, diagnozowane przy pomocy promieni rentgenowskich. W tych przypadkach wykorzystuje się fakt, iż zmieniona zapalnie tkanka płuc wyraźnie cieniuje względem prawidłowej, powietrznej tkanki narządu (patrz fragment o wzdęciach w punkcie CIAŁA OBCE). Istotne jest, żeby wykonać co najmniej dwa zdjęcia, ukazujące pola płucne od boku i od przodu. Dopiero przy takim zobrazowaniu narządu jesteśmy w stanie dokładnie ocenić stopień zaawansowania zmian. Z literatury znane są mi także przypadki wykorzystania radiologii w celu diagnozowania inwazji pasożytów płucnych (wrzęch) u grzechotników przy pomocy sproszkowanego pierwiastka tantalu, stanowiącego substancję kontrastującą.

Na koniec warto wspomnieć także o tak zwanej rentgenotelewizji, czyli urządzeniu łączącym w sobie cechy aparatu rentgenowskiego i kamery wideo. Na rentgenotelewizji można obserwować zmiany w czasie rzeczywistym, nie zaś – jak na tradycyjnym RTG – tylko na nieruchomej fotografii, stanowiącej jedynie obraz w ułamku sekundy, w którym powstała. Jest to wielka zaleta tego typu sprzętu. Oczywiście, obraz na ekranie monitora niesie ze sobą mniej szczegółów niż prawidłowo wykonany rentgenogram, jednak w niektórych przypadkach metoda rentgenotelewizyjna okazuje się niezastąpiona.
Opracowanie i źródła informacji
Opracował lek.wet. Łukasz Skomorucha
FUNDACJA EGZTYKA
na podstawie własnych doświadczeń klinicznych oraz literatury:
Mader D.R. ‘Reptile medicine and Surgery’

Liczba wyświetleń: 4401